La ambidiestra mente de “Ti” (de Aarón del Olmo)

Hoy os traemos un post de un gran compañero y amigo dedicado plenamente a la intervención y al estudio de la Neuropsicología, Aarón del Olmo, y que podréis encontrar íntegro en su blog: http://aarondelolmo.blogspot.com/2018/09/la-ambidiestra-mente-de-ti.html

Cada exploración neuropsicológica es una promesa de aprender cómo funciona el cerebro e implica la siempre  excitante sensación de descubrimiento“. Algo así más o menos es lo que dice Muriel Lezak en los primeros capítulos de su libro Neuropsychological Assessment. No es solo una frase hecha para ponerla en el estado del whassap (si, si, yo me suelo poner estas cosas… a veces XD), sino que realmente representa ese handicap que tienen las profesiones que se relacionan con el cerebrode estar en cierto modo al límite de lo que es conocido y se puede considerar como verdad. Esa frontera donde el conocimiento es provisional hasta que un nuevo caso nos lleve por la senda contraria. Ese es el caso del señor “Ti” (por mantener anónima su identidad), una caso que ejemplifica, y mucho, las complejas relaciones que tienen los diferentes componentes del lenguaje y como todo se reorganiza tras un daño cerebral. Todo empieza, como suele ser habitual, con una llamada desde un número desconocido.
Al otro lado del teléfono, una de los familiares de “Ti” me comentó que hacía cosa de 10 días, esté señor que rozaba su sexta década, había tenido un ictus de tipo isquémico y que tenía muchas dificultades para hablar, pero sobretodo para entender. Mientras escuchaba a esta persona, casi de manera automática, fui preguntando por los detalles que de manera habitual se preguntan en este caso, más o menos estas:
– Bien, ¿Se le entiende cuando habla?– pregunté a la persona que tenía al otro lado, una mujer que por la voz debía de ser joven.
– Si, si, claramente – me dijo ella. “Bien”- me dije a mi mismo – “tiene pinta de que el daño no va a ser tan extenso”.
– ¿Y de movilidad? ¿Mueve bien la pierna y brazo derechos? – pregunté. Ya se sabe que en muchos casos los ictus hemisféricos izquierdos provocan hemiplejia en el lado derecho del cuerpo. Es así, el lado izquierdo controla el lado derecho y lleva las redes del lenguaje.
– Si, se mueve perfectamente – me informó. Otro motivo para ir descartando una afasia de tipo motor. Parecía que nos íbamos hacía la parte posterior de la red del lenguaje, ahora solo faltaba ver cuando de atrás y cuando de abajo (Para frikis, tenéis un mapa en la primera Postdata, al final).
– ¿Da la impresión de que no entiende las palabras que le decís? -. Dije.
– Si, vamos, casi no entiende nada -. Me contestó. Bueno, esto dejaba muy en el aire todo el tema de la comprensión, así que ese sería el caballo de batalla en la valoración del señor “Ti”. Todo cuadraba a la perfección.
– Y ¿tienes los informes ahí? ¿Te indica la zona exacta de la lesión? -. En mi quiniela particular figuraba ya el giro angular y el área de Wernicke como zonas afectadas en ese hemisferio izquierdo.
– No dice zona, solo que el ictus es en la arteria cerebral media derecha, segmento M2 -. Fue al oír “derecha” cuando me dejó totalmente descuadrado. Había dado por hecho, por experiencia previa, que se trataba de un ictus en lado izquierdo.  La pregunta subsiguiente era bastante obvia:
– ¿Es diestro o zurdo? –
– Es ambidiestro -. Ahora me habían entrado más ganas de conocerle si cabe.

Un cerebro peculiar
El porcentaje de personas que tiene el lenguaje ubicado en el lado derecho del cerebro es muy bajo (ínfimo) en los diestros, y en las personas zurdas suele ser relativamente bajo. Es decir, parece programado para instalarse, si se da la estimulación adecuada del entorno, en estructuras izquierdas que rodean la cisura de Silvio.  Por ese motivo ya era un caso llamativo. Además, de manera habitual se dice que el lado derecho del cerebro suele actuar para compensar las lesiones en el izquierdo que provocan afasia… ¿Cómo sería en este caso?. Un pequeño sin fin de preguntas me habían asaltado durante las escasas 8 horas que tardé en verle tras la llamada (llamadme agonía). En algunas de esas preguntas podría estar la clave para recuperar lo máximo posible de los procesos alterados.

Ahí tenéis la cisura de Silvio. Nuestro lenguaje se articula alrededor de esta cisura, mayormente, aunque hay otras muchas estructuras fuera del mismo. Lo que pasa es que suele ser en la cisura izquierda.
Cuando entró por la puerta vi a una persona con un gesto amable, cara de buena persona y poca o ninguna pinta de haber tenido un Ictus hace menos de diez días. Ninguna hasta el momento en que decía con total nitidez “no te entiendo absolutamente nada, se que me estás hablando, pero nada”. También bastaba con observar cuando los demás hablábamos entre nosotros. Cara de cansancio, como esa que tenemos cuando llevamos 8 horas estudiando y no nos entra nada más. Sobrecarga.

Así que me senté con él y la familia para intentar ver con que contaba para trabajar con él y si realmente yo podía aportar algo para su caso (hay que ser honestos, por favor). No es una valoración al uso, simplemente, es observar, como quien levanta el capó de un coche.

– ¿Puedes levantar la mano? – le dije. La única respuestas que obtuve fue “no sé qué estás diciendo”. Si alguien te entiende, hace eso en menos de un segundo (salvo que tenga una hemiplejia). Estaba claro que por vía auditiva nuestro querido “Tí” no iba muy bien. Bien, le escribí la misma frase en una papel: “quiero que levantes la mano”. Y se la puse delante. Él empezó a leer:
– Ti-ero que le-fan-tes la Ma no – dijo, sílaba a sílaba mientras movía de lado a lado la cabeza, dando a entender que, aunque le sabía poner sonido a las letras, no entendía lo que estaba leyendo. Vale, tampoco contaba con la comprensión lectora. “Tí” no podía entender nada de lo que le dijéramos. Lo llamativo llegó cuando me señaló la última parte de la frase (la mano) y me dijo “está sí”, señalando después el resto y diciendo “esto no”. Pareciera que teníamos un problema de comprensión de la gramática en lectura. Entendía nombres, pero no bien las conjugaciones.
– Vale – le dije mientras yo movía los brazos exageradamente para señalar todo lo que iba a decirle  – ahora quiero que leas está palabra y la coloques sobre la imagen que corresponde -. Era necesario improvisar bastante puesto que si no entendía por vía auditiva, y a veces entendía cosas pero no sabía su significado, la única forma era gesticular y hacer ejemplos muy visuales. Pero de nuevo, me di cuenta de que, aunque leía en voz alta, era incapaz de colocar cada palabra con su imagen, partiendo de que si sabía lo que era cada imagen, incluso a veces decía el nombre. La dificultad de comprensión me impedía prácticamente comunicarme con él. Esto iba a ser cuanto menos, difícil.

Emparejar palabras con imágenes es un ejercicio clásico de valoración. Pero no hay que dejarse engañar durante la ejecución fallida. Si alguien no lo hace bien puede tener problemas de lectura, visuales, de conocimiento semántico… muchas cosas son las que puede haber detrás de un fallo.
Al hablar con la familia planteé que el primer paso para mi era lograr que él me entendiera y así poder explorar más a fondo todo lo que me impedía ahora mismo el problema de comprensión. De igual manera, era evidente que, sin haber pasado ni 15 días desde el Ictus, la atención y capacidad para procesar el lenguaje estaban debilitadas y que se cansaría de sobremanera. Pero también que, en cuestión de semanas, todo eso iba a cambiar mucho. Que básicamente la persona que tenía delante iba a cambiar mucho porque el cerebro estaba en ese momento el que se está reorganizando. Y más un cerebro tan “peculiar” como es el de una persona ambidiestra.
Mi hipótesis, y así lo dije en voz alta, es que daba la impresión de que todo estaba desconectado y que iba a irse conectando durante las semanas siguientes. Me equivoqué. No fueron semanas, fue cuestión de días.
El “neuro” hace planes y el cerebro se ríe
Organicé una serie de materiales específicos para intentar trabajar con alguien que no me iba a entender y así ir desentrañando un poco todo lo que si funcionaba, lo que no y lo que estaba a medias. Y así 5 días después, el señor “Tí” entró por la puerta.
– Hola! ¿Cómo estas? – le dije. No era esperable que me fuera a responder correctamente.
– Bueno… – dijo con gesto  dubitativo- algo mejor… – dijo. La respuesta fue coherente, pero cabía la posibilidad de que respondiera bien porque básicamente es la primera pregunta que se hace cuando se ve a alguien. Hay que tener mucho cuidado con el contexto auditivo. Uno no entiende el lenguaje, pero si hace por entender lo que le rodea.
– Pero ¿Ya entiendes lo que digo? – le pregunté.
– Si, algo entiendo – me dijo – aunque me cuesta mucho -. Una sonrisa de complicidad apareció en el familiar que le acompañaba con un asentimiento. Tenía a otra persona nueva delante. Así que entré en la consulta con él para probar las cosas que había preparado.
Cuando llevábamos media hora, me había colocado gran parte de las palabras con la imagen que referenciaban e incluso había asociado frases con las imágenes que designaban. Es cierto que aún mostraba cierta extrañeza cuando leía las cosas, pero la mejora era notable. Y había fallos en lectura:

– Intenta leer lo que pone aquí – le dije mientras deslizaba una tarjeta en la que ponía “Tijeras”.

– Pijeras – me dijo. Durante un segundo dudó, negó con la cabeza y volvió a decir – Sijeras... no Bijeras… lijeras…– Vale, se le había “atascado” la T.

– Se dice Ti – le dije cuando logre que parara de hacer intentos

– Pi – me dijo él.

– Ti – Repetí yo.

– mmmmm Fi – me volvió a decir. Podíamos estar así hasta el año que viene, así que tocaba desbloquear.

– Di Tomate, TO— MA—- TE – le dije separando mucho las sílabas. Es un truquito para desbloquear.

 Tomate… te – dijo él. y continuó – TA-TE- TI— ¡TI! – Dijo con expresión de alivio.

Perfecto – le dije volviendo a coger la tarjeta que tenía escrito “tijeras” – ¿Qué pone aquí?– Pregunté

– ¡Pijeras! – dijo de nuevo. Me miró, le miré, y empezamos a reírnos a carcajadas.

– Ya saldrá, tú tranquilo – le dije.

Toda esta recuperación es muy típica en la fase aguda post-ictus aunque depende de muchos factores personales, claro. La idea de que hay una zona de penumbra, una zona del cerebro generalmente adyacente a la lesión real que permanece inactiva pero que se va recuperando conforme pasan las primeras semanas. La sensación de que todo empezaba a sincronizarse era más o menos la que me venía a la mente, más sabiendo que conforme iban pasando los días, “Tí” iba durmiendo mejor y más horas… claro, el sueño tb es una actividad sincronizada.
¿Y entonces que problema teníamos ahora? Pues teníamos una importante anomia (no poder decir a palabra que se quiere decir). Para mi la anomia es el ejemplo máximo de desconexión entre procesos que podemos encontrar en el lenguaje, y de lo más sensible (unirlo a la recuperación de información. Lo veo muy indivisible). Se ve afectado por los cambios de la edad en el cerebro, y casi en cualquier traumatismo leve. Y eso da lugar a muchos fallos de tipo paráfasico (emitir una palabra que no es la que queremos). Para mi, y siempre lo explico así, es como si el mecanismo que selecciona las palabras lo hiciera un poco a ciegas, como el que mete la mano dentro de una bolsa sin ver lo que coge. Pero a esa anomia de acceso, se le añadía un problema fonológico tremendo en cuanto la palabra era menos habitual, o más larga. No era capaz de construir las palabras y se enredaba en ella. Y para sumar un detalle más curioso, muchas palabras simplemente le sonaban raras, como si fueran nuevas… una triple anomia. Y de nuevo la sensación de que todo estaba desconectado.

Estas son las tres frases para emitir una palabra. Debemos conocerla, acceder a ella y construirla bien. Fallos en estas partes del proceso dan lugar a errores, aunque puede darse el caso de que no funcione correctamente por lo reciente del daño y haya fallos de todo tipo, como pasa en este caso
Cargando programas
Sé que más de uno me va a matar con esta metáfora, pero daba la impresión de que durante el proceso de recuperación se estaban cargando diferentes programas como lo hace un ordenador cuando está arrancando.  Conforme se va pudiendo mantener sincronizada la actividad del cerebro (en el sueño está el ejemplo) también se sincronizan otros sistemas, y lo hacen en una dirección claro está, de menos a mayor complejidad. Esto es, reconozco palabras habituales, pero me cuestan más las menos habituales (o más concretas que abstractas). Reconozco mejor nombres que verbos conjugados. Tengo una anomia mayor para nombres propios que para comunes. Construyo mejor las palabras pequeñas. Todo esto estaba pasando el cerebro de “Ti”. Dónde muchas veces nos quedamos en un “fluctúa”, a veces hay que dar un paso más y ver una explicación.

Y realmente me quedo con una idea que a veces parece que se nos olvida. El cerebro siempre está activado en sincronía. Un daño cerebral no solo rompe una zona (estructural) o disminuye su función (funcional) sino que también atenta contra esa sincronía. Y hace que mantenerla sea más difícil. Canse mucho más.

Varios días después, se podía tener una conversación relativamente normal con él, si bien a veces alguna palabra le “chirriaba“. Es entonces cuando pude hablar con él.
– Entonces, ¿con que mano prefieres escribir?-. le pregunté. Mucho había tardado.
– Verás, yo de pequeño me obligaban a hacer las cosas con esta (derecha) aunque yo manejaba mejor esta (izquierda) – me dijo. Era diestro forzado. Eso sin duda juega un papel importante en la configuración cerebral en cierto modo. Por lo que he ido leyendo, podríamos ver  que estás personas, zurdas forzadas, terminan o por cambiar su dominancia cerebral o bien, por tener dos hemisferios dominantes, lo cual puede ser positivo para la recuperación… o no. Si cada cerebro es un mundo ya de por si, en los ambidiestros puede ser un mundo configurado de una forma totalmente diferente.

Hay estudios sobre lateralidad y lo que se llama “crossed aphasia“, es decir, una Afasia que surge cuando el daño se da en el hemisferio no dominante (aquí). Concrétamente uno me llamó la atención y hacía referencia a que las afasias de hemisferio derecho rara vez tenían problemas de comprensión y repetición, justo al revés que nuestro querido señor “Ti”. Añadir que no teníamos problemas visuoespaciales ni heminegligencia lleva un poco a pensar que, a fin de cuentas, esa red del lenguaje está representada en su lado derecho del cerebro. Como dije antes, un cerebro peculiar. Con una recuperación peculiar.

– La verdad – me dijo en un pequeño descanso que hizo durante la sesión – ya me canso menos, aguanto más -.

– Lo normal, te estas aun recuperando, no hacen ni 20 días de que te pasó lo que te pasó – le comenté.

– Si, pero me veo mucho mejor, entiendo más, y hablo más – dijo con cierta satisfacción – aguanto más -.

– Te costará aún cuando hables con dos personas a la vez – le dije – eso debe ser un lío. Asintió con una media sonrisa.

– Pero tu me hablas lento, me cuidas – me dijo – tu y ellas (familia)-. Y era un poco lo que pasaba, no solo su cerebro se adaptaba al mundo, el mundo se adaptaba a lo que podía procesar ahora su cerebro. A la velocidad, más bien, porque podía hacerlo todo, pero no tan fluido como antes. Cuestión de tiempo.

Ni que decir tiene que nuestro querido señor “Ti” tiene un trabajo durillo por delante, pero cada día que pasa parece que todo se va equilibrando, que lo que el día anterior resultaba imposible, al día siguiente se puede ir haciendo con mucha mejor soltura. Y lo más interesante, e inexplicable muchas veces. La forma en la que afrontaba las sesiones de trabajo, que eran duras de por si. Siempre, sonriendo, siempre intentándolo una y otra vez y sin atisbo de encontrarse mal animicamente. Una fortaleza que no todo el mundo puede tener ante la adversidad y que, yo que siempre tiendo a hablar de localizaciones cerebrales, no tengo muy claro donde ubicar en su cerebro. Y tal vez no haya que ubicarlo dentro de uno, sino también fuera, en su familia y en su entorno.

Sea como sea, se supone que soy el terapeuta que le debe enseñar a cómo volver a hablar y comprender, pero aquí si hay un equilibrio y sincronía clara: Está aprendiendo el tanto de mí, como yo de él.

PD: Frikada para navegantes, un pequeño mapa de “localización” de diferentes procesos del lenguaje en las diferentes rutas.

PD2: Por supuesto, he perdido permiso a la familia para escribir esta historia que anda entre lo didáctico y lo narrativo. Un cutre intento de emular al gran Oliver Sacks.

PD3: Cada persona que pasa por nuestra vida nos deja huella, más consciente o menos. Si cada persona a la que debemos de ayudar no nos deja algo, es que seguramente no estamos mirando bien.

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