Revisión del Trastorno Límite de Personalidad

El trastorno límite de la personalidad (TLP) ha sido considerado un cajón de sastre durante  muchos años y se recurría a él cuando no se tenía claro si el paciente sufría una neurosis o una psicosis (Mosquera, 2011). Es considerado como uno de los trastornos psiquiátricos más complejo y controvertido por su elevada heterogeneidad clínica y por su elevada comorbilidad con otros trastornos (Calvo et al., 2012).

 Aunque hay referencias anteriores sobre el término “Borderline”, no es hasta 1980 cuando es reconocido oficialmente como un trastorno en el Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (American Psychiatric Association, 1980), siendo incluído en la categoría de trastornos de personalidad. El DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, APA 2001) y el DSM-V (APA, 2013) mantienen los mismos criterios diagnósticos,  aunque en el nuevo DSM-V (APA, 2013) ya no se encuentran situados en el Eje II y además se presenta un modelo alternativo para evaluar algunos de los trastornos de la personalidad, entre ellos el trastorno límite. Se propone una evaluación basada en el funcionamiento de la personalidad y en rasgos de personalidad patológicos, de valoración dimensional. Siguiendo la evaluación categorial, para realizar el diagnóstico es necesario que se presenten por lo menos 5 de los 9 criterios que se presentan durante un largo periodo de tiempo (años), que sean persistentes, intensos  y que interfieran en la vida cotidiana de la persona. Los criterios, según el DSM-V (APA, 2013) son los siguientes:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginario

2. Patrón de relaciones inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.

3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.

4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente auto-lesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios)

5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio o comportamiento de automutilación.

6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej.,  episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).

7. Sensación crónica de vacío.

8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Las personas con TLP presentan, además de los criterios anteriormente citados, unas características muy marcadas como: un estado de ánimo lábil, estados emocionales negativos, ausencia de identidad, ambivalencia hacia el entorno, conductas impulsivas, conductas de manipulación hacia los demás y en general relaciones caóticas con su entorno social (Corchero, Báles, Oliva y Puig, 2012).

Si hay un tema controvertido y que ha generado numerosa investigación en torno al TLP es la elevada comorbilidad con otros trastornos. Esto hace del TLP  un trastorno con difícil diagnóstico, debido a la complejidad y heterogeneidad clínica que le subyace. Los trastornos que habitualmente aparecen asociados al TLP, son los Trastornos afectivos, Trastornos de ansiedad, Trastornos de la conducta alimentaria, Trastorno por abuso de sustancias y otros Trastornos de la personalidad (Skodol, Gunderson, et al., 2002). Muy frecuentemente se ha asociado el TLP con trastornos afectivos, aunque existe polémica al respecto debido al solapamiento sintomatológico existente entre ellos. Zanarini, Frankenburg, Hennen y Silk (2003) en su estudio de seguimiento durante 6 años a pacientes diagnosticados de TLP, observaron que la presencia de síntomas afectivos en estos pacientes supone un elevado número de hospitalizaciones, alto riesgo de suicidio y una peor calidad de vida. De la misma manera ocurre con los trastornos de ansiedad, la comorbilidad entre estos dos trastornos predice una peor evolución con mayor cronicidad de los cuadros. Entre los trastornos de ansiedad es muy común, aunque no universal, la comorbilidad con el trastorno por estrés postraumático, con una prevalencia de vida de 39.2% en pacientes diagnosticados de TLP (Grant et al., 2008). Se ha estudiado ampliamente la relación entre el trastorno por estrés postraumático con el TLP y la influencia, en estos, del trauma infantil, incluso considerando el TLP como una variante del trastornos por estrés postraumático. Investigaciones actuales verifican la relación entre trauma infantil, trastorno de personalidad  y trastorno por estrés postraumático pero esta relación no es exclusiva con el TLP, sino que también se encuentra asociación con trastornos de personalidad como el trastorno paranoide de personalidad (Golier et al., 2003). Los rasgos impulsivos de los pacientes con TLP se evidencian por la comorbilidad con trastornos como el juego patológico y sobre todo con el abuso de sustancias (Pando et al., 2012), que suele ser un problema habitual, cumpliendo un 50-70% de ellos criterios de un trastorno por consumo de sustancias (Corchero et al., 2012). Respecto a la presentación comórbida del TLP  y los trastornos de alimentación existen altos índices de asociación. Los pacientes límite con trastorno de la conducta alimentaria presentan un curso más complicado de éste y con migraciones de uno a otro polo del espectro de los trastornos alimentarios (Zanarini, Reichman, Frankenburg, Reich y Fitzmaurice, 2010). Más específicamente, el TLP presenta una mayor tasa de comorbilidad con la bulimia (Wonderlich, Swift, Slotnick y Goodman, 1990) aunque hay que tener en cuenta el solapamiento de algunos criterios diagnósticos que son comunes a ambos trastornos como la impulsividad, la alteración de la autoimagen y las tendencias autolíticas (Jauregui, 2006). Investigaciones recientes han puesto el punto de mira en la relación entre TLP y la obesidad, y el posible efecto, en esta relación, del trastorno por atracón, ya que estudios demuestran cierta asociación entre personas con sintomatología límite y alto peso corporal (Sansone, Wiederman y Monteith, 2001). El estudio epidemiológico de los trastornos de personalidad es especialmente complejo, debido a estos altos de índices de comorbilidad. El DSM-IV-TR (2001) señala que este trastorno aparece en el 2% de la población general, en un 10% en pacientes atendidos en centros ambulatorios y en un 20% de pacientes ingresados en centros psiquiátricos. El trastorno límite de personalidad es el trastorno de personalidad más frecuente en poblaciones clínicas sobre todo debido a la alta comorbilidad antes mencionada, lo que provoca una alta demanda asistencial por parte de estos pacientes. Estudios realizados muestran que, es el trastorno de personalidad más frecuente, ya que entre el 30% y el 60% de los pacientes con trastorno de la personalidad tiene un trastorno límite (Molina, Rubio, Pérez y Carrasco 2003). Asimismo en un trabajo realizado con muestra no clínica se reportaron altas tasas de trastorno límite de personalidad (5.9%), lo que sugiere que personas con este trastorno no buscan atención psiquiátrica (Grant et al., 2008). Selva, Bellver y Carabla (2005) señalan que este trastorno es más común en mujeres, con un ratio entre 2:1 y 4:1, aunque especifican que estas diferencias podrían ser debidas, en parte, a que las mujeres buscan más a menudo tratamiento que los hombres. Sin embargo, Grant (2008) afirma no existir tales diferencias en cuanto al número de diagnósticos según el género, así lo demuestran los porcentajes hallados, con una prevalencia de 5.6% para hombres y 6.2% para mujeres. En esta línea, se realizó una revisión de artículos (Sansone y Sansone, 2011) en la que se apoyaba esta idea pero especifican que existen diferencias de género en cuanto al patrón de la enfermedad. Las mujeres diagnosticadas de TLP son más propensas a sufrir comorbilidad con trastornos de alimentación, trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad sin embargo en los hombres con TLP es más común padecer trastornos por consumo de sustancias. Otra de las diferencias que se encontraron según el género fue la comorbilidad con otros trastornos de personalidad. Las tasas de trastorno por evitación y dependiente fueron similares para ambos sexos pero la tasa de trastorno antisocial de personalidad era mucho mayor para los hombres que para las mujeres (57% vs 26%) (Tadic et al., 2009).

En cuanto al curso del TLP, lo más habitual es que este comience al principio de la vida adulta, caracterizándose principalmente por una inestabilidad crónica y recurrentes episodios de crisis por los que acuden habitualmente a centros de salud mental y general. En la cuarentena la mayoría de estas personas consiguen una mayor estabilidad en sus relaciones personales y en su actividad profesional (DSM-V, 2013).

Las causas del TLP son complejas e indefinidas pero como cualquier trastorno de personalidad se asume que tiene un origen multicausal teniendo en cuenta factores genéticos, del desarrollo, de temperamento, etc. que deben ser considerados como factores de riesgo para el potencial desarrollo del trastorno. La tendencia actual es abogar por un enfoque multidimensional, que suele integrar factores biológicos y experiencias tempranas del aprendizaje, siguiendo a autores como Theodore Millon (2003) y su teoría bio-social, según la cual la personalidad borderline resulta del deterioro de patrones previos no tan graves y propone la interacción entre factores biológicos y aprendizaje social como origen del trastorno o Marsha Linnehan (2003) que desarrolló el modelo dialéctico a partir del anterior.

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